Crianças com síndrome de Noonan frequentemente apresentam baixa estatura. Mas isso significa que elas têm deficiência de hormônio do crescimento? E, quando os exames mostram produção normal desse hormônio, o tratamento ainda pode ser indicado?
A resposta está nos diferentes mecanismos que interferem no crescimento na síndrome de Noonan. Entender essas alterações é fundamental para decidir quando investigar e quais crianças podem se beneficiar do tratamento.
Como acontece o crescimento?
O hormônio do crescimento (GH) é produzido pela hipófise, uma pequena glândula localizada na base do cérebro. Ele estimula a produção do IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1), principalmente no fígado, e também atua diretamente em diferentes tecidos.
O GH e o IGF-1 participam do crescimento dos ossos, especialmente na placa de crescimento, uma região de cartilagem próxima às extremidades dos ossos longos. Na síndrome de Noonan, essa comunicação pode funcionar de maneira menos eficiente, mesmo quando a produção de GH é normal.
Por que crianças com síndrome de Noonan podem crescer menos?
A síndrome de Noonan é causada por alterações genéticas que afetam a via RAS/MAPK, responsável pela transmissão de sinais entre as células. Essa via também participa da regulação do crescimento. As pesquisas apontam diferentes mecanismos que podem contribuir para a baixa estatura:
- Resposta reduzida ao GH: em algumas crianças, o organismo pode responder de maneira menos eficiente ao hormônio. Esse fenômeno, chamado de insensibilidade parcial ao GH, foi abordado em uma revisão científica que publiquei com o Prof. Alexander Jorge, em 2021.
- Deficiência de GH ou alterações na sua secreção: identificadas em uma parcela dos pacientes, mas não explicam todos os casos de baixa estatura.
- Alterações na placa de crescimento: estudos experimentais indicam que a ativação da via RAS/MAPK pode interferir diretamente no crescimento dos ossos, independentemente da produção de GH.
Esses mecanismos não são necessariamente independentes nem ocorrem em todas as crianças. Sua importância pode variar conforme as características clínicas e a alteração genética envolvida. Por isso, um teste de GH normal não significa que o crescimento esteja necessariamente adequado.
Quando o crescimento deve ser investigado?
Toda criança com síndrome de Noonan precisa de acompanhamento periódico do crescimento. Uma investigação mais detalhada pode ser necessária quando há:
- redução da velocidade de crescimento;
- queda progressiva na curva de altura;
- estatura muito abaixo do esperado para a idade ou para o padrão observado na síndrome;
- resultados laboratoriais que, associados à avaliação clínica, levantem suspeita de alterações do eixo GH–IGF-1.
Além das curvas de crescimento da população geral, utilizo como referência complementar curvas específicas para síndrome de Noonan, desenvolvidas a partir de pacientes brasileiros com diagnóstico molecular confirmado. Elas ajudam a contextualizar o crescimento, mas não substituem a avaliação da velocidade de crescimento e da trajetória individual da criança.
Também é importante investigar fatores que podem comprometer o crescimento, como dificuldades alimentares, doenças cardíacas, alterações da tireoide e mudanças relacionadas à puberdade. Uma única medida de altura ou um exame isolado raramente conta toda a história.
Quais exames podem ser necessários?
Conforme a avaliação clínica, podem ser solicitados exames de IGF-1 e IGFBP-3, testes de função tireoidiana e radiografia da mão e do punho para estimar a idade óssea. O IGF-1 baixo, isoladamente, não confirma deficiência de GH nem insensibilidade ao hormônio: idade, estágio puberal, nutrição e outras condições precisam ser considerados.
Quando existe suspeita clínica de deficiência de GH, o endocrinologista pediátrico pode indicar testes de estímulo, que avaliam a capacidade da hipófise de liberar o hormônio. Esses testes não são necessários para todas as crianças com síndrome de Noonan e devem ser interpretados no contexto do crescimento e dos demais achados.
O tratamento com GH depende da confirmação de deficiência?
Não. Na síndrome de Noonan, a deficiência clássica de GH não é obrigatória para considerar o tratamento. Entretanto, isso não significa que todas as crianças com baixa estatura tenham indicação de receber o hormônio.
Os estudos mostram melhora da velocidade de crescimento, principalmente no primeiro ano de tratamento, e também descrevem ganhos de altura adulta. A magnitude da resposta varia entre os pacientes, e parte das evidências vem de estudos observacionais, sem grupo de comparação não tratado.
A decisão deve considerar idade, altura, velocidade de crescimento, estágio puberal, idade óssea, diagnóstico molecular, condições cardíacas e benefícios esperados. O objetivo é individualizar a indicação e estabelecer expectativas realistas com a família.
Qual é o melhor momento para começar?
O tratamento tende a oferecer maior oportunidade de ganho quando iniciado enquanto ainda existe potencial de crescimento, geralmente antes da puberdade ou em suas fases iniciais. No entanto, a idade, isoladamente, não determina a indicação: algumas crianças mantêm crescimento satisfatório por anos, enquanto outras apresentam desaceleração mais cedo.
O acompanhamento regular permite identificar o momento mais apropriado para discutir a possibilidade de tratamento.
O que a genética diz sobre a resposta ao GH?
A síndrome de Noonan pode estar relacionada a variantes em diferentes genes. O PTPN11 é o mais frequentemente envolvido e corresponde a aproximadamente metade dos casos com diagnóstico molecular.
Estudos iniciais levantaram a possibilidade de resposta menor ao GH em crianças com variantes nesse gene. Entretanto, em um estudo que publicamos em 2019, pacientes com variantes no PTPN11 tratados com GH apresentaram melhora média de 1,3 desvio-padrão na estatura ao longo do acompanhamento até a altura adulta.
Esse resultado é relevante, mas veio de um grupo pequeno e não representa um ganho em centímetros que possa ser prometido a cada criança ou atribuído integralmente ao tratamento. Para muitos dos demais genes, as informações ainda são limitadas. Assim, o resultado genético ajuda a orientar a avaliação e o seguimento, mas não define sozinho a indicação.
O tratamento com GH é seguro?
Os estudos disponíveis descrevem, em geral, um perfil de segurança favorável em pacientes adequadamente selecionados e acompanhados. Ainda assim, a síndrome de Noonan exige atenção especial às condições cardíacas e à predisposição a determinadas neoplasias, que varia conforme o contexto clínico e genético.
Antes do início do GH, é importante realizar avaliação cardiológica e revisar as demais manifestações da síndrome. Durante o tratamento, são acompanhados crescimento, IGF-1, função tireoidiana, maturação óssea e possíveis alterações da coluna, como escoliose. A necessidade de avaliações adicionais, inclusive hematológicas, depende de cada caso.
Até o momento, não há demonstração conclusiva de que o GH aumente o risco de câncer na síndrome de Noonan; entretanto, os dados de segurança oncológica de longo prazo são limitados. Essa incerteza deve fazer parte da avaliação individual, sem gerar alarmismo nem dispensar o seguimento especializado.
Perguntas frequentes
Toda criança com síndrome de Noonan precisa de GH?
Não. A indicação depende da evolução do crescimento, do potencial de ganho e da avaliação clínica individual.
É possível tratar mesmo com teste de estímulo normal?
Sim. A deficiência clássica de GH não é condição obrigatória para considerar o tratamento na síndrome de Noonan.
O GH pode melhorar a altura adulta?
Estudos relatam melhora, mas o resultado varia e não é possível prever com precisão o ganho individual.
O GH é seguro?
Os dados disponíveis são globalmente tranquilizadores, mas o tratamento exige avaliação cardiológica, atenção ao contexto genético e acompanhamento especializado.
O acompanhamento é a principal ferramenta
Na síndrome de Noonan, a altura é apenas uma parte da avaliação. Ao longo da infância e da adolescência, acompanhar a velocidade de crescimento, a puberdade, a nutrição e as demais manifestações da síndrome permite tomar decisões mais adequadas para cada criança.
Se o crescimento do seu filho com síndrome de Noonan preocupa, converse com a equipe que o acompanha. Uma avaliação com endocrinologista pediátrico experiente na síndrome pode ajudar a esclarecer se existe necessidade de investigação adicional ou possibilidade de tratamento.
Referências
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